Читать стих «Стихи о советском паспорте» Маяковского Владимира Владимировича можно на сайте. Стихотворение, посвященное официальному документу, удостоверяющему гражданство, дышит патриотизмом: не показным, а настоящим, искренним, наполненным личными чувствами и переживаниями автора.
В 20-е годы Маяковский часто выезжал за рубеж, поскольку был собкором различных печатных изданий. Он не писал путевых заметок, но в паре поэтических строк мог выразить и то, что увидел, и дать оценку увиденному. В стихах о паспорте поэт красочно, емко и образно описывает ситуацию на таможне: проверку паспортов гостей, прибывающих из разных стран. По реакции официальных лиц можно судить об отношении к стране, откуда прибыл владелец паспорта, о том, каков вес его страны на международной арене. Поэт не без сарказма описывает приоритеты чиновников: они по-лакейски угодливы перед американскими паспортами, уничижительно смотрят на документы прибывших из «географического недоразумения» – Польши и равнодушны к паспортам европейцев – датчан и шведов. Но настоящий фурор в рутинной процедуре производит паспорт гражданина страны Советов. Это - не просто документ. Паспорт становится символом другого мира – пугающего, непонятного, вызывающего и страх, и уважение. Символика пролетарского государства – серп и молот, пурпурный цвет – воплощение вековой мечты человечества о свободном труде, напоминание о крови, пролитой за свободу и равенство.
Одним из самых ярких поэтов-патриотов ушедшего в историю советского государства был Владимир Маяковский. Он искренне ненавидел врагов социалистической Родины и преданно любил ее.
Текст стихотворения Маяковского «Стихи о советском паспорте» можно скачать полностью. Произведение можно учить на уроке литературы онлайн в классе.
Я волком бы
выграз
бюрократизм.
К мандатам
почтения нету.
К любым
чертям с матерями
катись
любая бумажка.
Но эту…
По длинному фронту
купе
и кают
чиновник
учтивый движется.
Сдают паспорта,
и я
сдаю
мою
пурпурную книжицу.
К одним паспортам –
улыбка у рта.
К другим –
отношение плевое.
С почтеньем
берут, например,
паспорта
с двухспальным
английским левою.
Глазами
доброго дядю выев,
не переставая
кланяться,
берут,
как будто берут чаевые,
паспорт
американца.
На польский –
глядят,
как в афишу коза.
На польский –
выпяливают глаза
в тугой
полицейской слоновости –
откуда, мол,
и что это за
географические новости?
И не повернув
головы кочан
и чувств
никаких
не изведав,
берут,
не моргнув,
паспорта датчан
и разных
прочих
шведов.
И вдруг,
как будто
ожогом,
рот
скривило
господину.
Это
господин чиновник
берет
мою
краснокожую паспортину.
Берет –
как бомбу,
берет –
как ежа,
как бритву
обоюдоострую,
берет,
как гремучую
в 20 жал
змею
двухметроворостую.
Моргнул
многозначаще
глаз носильщика,
хоть вещи
снесет задаром вам.
Жандарм
вопросительно
смотрит на сыщика,
сыщик
на жандарма.
С каким наслажденьем
жандармской кастой
я был бы
исхлестан и распят
за то,
что в руках у меня
молоткастый,
серпастый
советский паспорт.
Я волком бы
выгрыз
бюрократизм.
К мандатам
почтения нету.
К любым
чертям с матерями
катись
любая бумажка.
Но эту…
Я
достаю
из широких штанин
дубликатом
бесценного груза.
Читайте,
завидуйте,
я –
гражданин
Советского Союза.
ГЕРИАТРИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ
Под гериатрической реабилитацией понимается часть реабилитологии, которая направлена на сохранение, поддержание, восстановление функционирования пожилых и старых людей и стремится к достижению их независимости, улучшению качества жизни и эмоциональному благополучию. Как ни в какой другой, возможно, области медицины, в гериатрии, а тем более в гериатрической реабилитации, недопустимо разделение различных аспектов реабилитационного процесса - медицинского, психологического, социального и др. Введено понятие - всесторонняя гериатрическая оценка, которая включает в себя мультидисциплинарную оценку всех сторон жизни пожилого человека, в том числе описание и объяснение проблем и способов их устранения, определения потребности в различных гериатрических службах, поиск ресурсов, финансирования планов работы с пожилыми, ориентированные на инвалида. В настоящее время отмечается, что необходимо "рассматривать пожилого человека как целостный индивидуум..., вместо этого, работники здравоохранения и социального обеспечения придерживаются тенденции оценивать отдельные параметры здоровья и благополучия. Однако пожилые люди подвержены действию целого ряда неблагоприятных факторов, и их физическое, психологическое социальное и экономическое благополучие и здоровье тесно взаимосвязаны..., что обуславливает необходимость в комбинированной оценке раз личных аспектов здоровья и благополучия". ВОЗ рекомендует рассматривать пять основных аспектов оценки функционального состояния пожилых: повседневная деятельность. психическое и физическое здоровье, социальный и экономический статус. Ибо "именно функциональное состояние, а не диагноз, указывает, может ли пожилой человек жить независимо и достойно".
В другом документе ВОЗ перечисляются особенности заболеваний у пожилых людей, имеющие значение для служб здравоохранения и социальной помощи:
· множественные патологические состояния,
· неспецифическое проявление болезни,
· быстрое ухудшение состояния, если не обеспечено лечение,
· высокая частота осложнений, вызванных болезнью и лечением,
· необходимость реабилитации.
Поэтому службам здравоохранения и социальной помощи необходимо интегрировать меры по комплексной диагностике и оценке системы лечения и реабилитации. "Демографическая революция" породила проблему растущих расходов на государственные программы социального обеспечения, которая охватила практически все стороны, и для многих из них стала непосильным бременем. Вот почему "... крупная задача 90-х годов - организация ухода за престарелыми людьми" и этот вид ухода затронет более широкий круг работников, чем уход за детьми, от управляющих высшего ранга до секретарш. В каждой стране должно быть принято решение, кто будет нести ответственность за удовлетворение потребностей в оказании медицинской помощи и социальных нужд пожилых людей: родственники на собственные средства, государство на общественные средства или и те и другие.
Можно выделить различные виды ухода, которые требуются пожилым людям с ограничениями дееспособности, имеют следующую иерархию:
· медицинская помощь: хирургические манипуляции, лекарственные препараты или приспособления, применяемые под наблюдением квалифицированного медицинского персонала, уход за полостью рта, обслуживание у окулиста, мануальная терапия, физиотерапия и т.д.;
· персональный уход: внимательное отношение к физическим потребностям и комфорту (повседневная деятельность);
· работа по дому: приготовление пищи, уборка, поддержание порядка и т.д.;
· социальная поддержка: помощь в общении с административными работниками, посетителями, дружеское общение;
· наблюдение: уменьшение риска с помощью присмотра за уязвимыми людьми.
Цель гериатрической реабилитации - обеспечить возможность пациентам выполнять ежедневные обязанности, восстановить их положение в семье и обществе. По мнению многих исследователей, программа медицинской реабилитации должна включать одновременно социальный, психологический и экономический аспекты. Своевременная реабилитация может предупредить опасность наступления стремительного процесса старения, стимулировать утраченные функции, возвратить ста реющих и старых людей к адекватной трудовой деятельности.
По мнению ряда ученых, пожилой человек должен как можно дольше жить в своем собственном доме, даже при наличии болезней и немощей. В связи с этим положением, предлагались программы домашнего ухода, служба "пища на колесах", центры дневного пребывания, программы отдыха и др. Главная цель -приспособить пожилых к жизни в обществе и вне стен больниц. Успех гарантирует только та реабилитационная программа, которая сочетает методы лечения как в больнице, так и вне ее.
В связи с тем, что желание жить ослаблено или часто совсем исчерпано у старых людей в отличие от людей других возрастных групп, необходимо вновь возродить у них желание и волю к жизни, убедить пациента быть сотрудником в деле лечения и выздоровления. Врач-гериатр должен хорошо знать домашние условия своих пациентов, поддерживать отношения с добровольными организациями, точно определить роль своих коллег и помощников. Медицинская сестра должна быть преданной своим престарелым пациентам, а также обязательно обучена гериатрическому и реабилитационному уходу. Опыт последних десятилетий показал, что существовавший в прошлом пессимизм относительно восстановительных возможностей стареющего организма не оправдался. Своевременно предпринятые и систематически проводимые реабилитационные мероприятия в большом числе случаев приводят к функциональному восстановлению, достаточному для самообслуживания или требующему минимальной посторонней помощи. Наряду с гуманистическим значением, это обстоятельство имеет также экономические последствия для семьи и общества (Б. Даветаков, 1969).
Принципиально важные моменты для организации гериатрической реабилитации были отражены в докладе Научной группы ВОЗ по планированию и организации гериатрических служб 1151. В одном из разделов доклада выделены категории престарелых, которые имеют наибольший риск ухудшения здоровья или экономического и социального состояния, так называемые группы риска. К ним относятся:
· лица в возрасте 80-90 лет и старше;
· престарелые, живущие одиноко (семья из одного человека);
· престарелые женщины, особенно одинокие и вдовы;
· изолированно живущие престарелые (одинокие или пары);
· бездетные престарелые;
· престарелые, страдающие тяжелыми заболеваниями или физическими недостатками;
· престарелые, вынужденные жить на минимальное государственное или социальное пособие или даже на еще более незначительные средства.
Выделение групп риска престарелых, подлежащих реабилитации, существенно важно, ибо не все пожилые и старые люди нуждаются в восстановительных мероприятиях медицинского, психологического, социального характера. Так, имеются данные о том, что только около 1% лиц моложе 65 лет нетрудоспособны. Но с выходом на пенсию большинство людей лишается права работать, по крайней мере, заниматься прежним трудом. Приблизительно 50% лиц в возрасте 70 лет хотели бы работать (даже после 3 лет пребывания на пенсии). Согласно этим же данным, в группе населения численностью 100000 человек можно выявить 14000 пожилых (от 65 лет и старше), из которых 1200 человек не выходят из дому, 300 - прикованы к постели и 300 являются обитателями домов для престарелых. Вот почему, вероятно, основополагающий документ по гериатрической реабилитации призывает "попытаться выявить группы высокого риска, т.е. тех, которые в конечном счете будут нуждаться в реабилитации, а также потребности этих групп в реабилитации".
В докладе Научной группы ВОЗ, четко определены цели гериатрической реабилитации: реактивация, ресоциализация, реинтеграция.
Реактивания подразумевает поощрение престарелого пациента, находящегося в пассивном состоянии, физически и социально неактивного, к возобновлению активной повседневной жизни в своей среде.
Ресоциализация означает, что престарелый человек после болезни или даже во время нее возобновляет контакты с семьей, соседями, друзьями и другими людьми и тем самым выходит из состояния изоляции.
Реинтеграция возвращает в общество ста рого человека, которого перестают рассматривать как гражданина "второго сорта" и который принимает полное участие в нормальной жизни, а во многих случаях занимается по сильной полезной деятельностью.
Подчеркивается, что процесс реабилитации является длительным и часто начинается в домашних условиях. В связи с этим, даются следующие рекомендации гериатрическим службам:
1. При планировании гериатрических программ основное внимание должно уделяться всем аспектам профилактики.
2. При удовлетворении сложных медицинских и социальных потребностей престарелых необходимо придерживаться комплексного подхода.
3. Гериатрические службы должны ориентироваться на семью и общество.
4. В основе создаваемых служб должны лежать принципы интеграции и координации.
В документе впервые выявлены такие прогрессивные тенденции, как постепенная заме на индивидуального обслуживания престарелого пациента одним врачом на обслуживание многопрофильной бригадой, каждый член которой занимается какой-либо из сторон обслуживания пациента. Кроме того, гериатрические службы рассматриваются как взаимосвязанные компоненты более широких форм сотрудничества между системами здравоохранения и социального обеспечения.
Одна из важнейших задач медико-санитарного обслуживания пожилых и престарелых людей сформулирована следующим образом: поддерживать их независимость, удобства и состояние удовлетворенности в домашних условиях, а при уменьшении их независимости -поддерживать как можно дольше всеми возможными средствами.
Можно выделить следующие препятствия успешной реабилитации на стационарном уровне:
· недостаточная подготовленность врачей, осуществляющих лечение в больницах, в области реабилитации или плохое знание требований, предъявляемых обществом;
· отсутствие преемственности в курсах реабилитации, поскольку разные стадии этого курса находятся в ведении различных ведомств (министерство здравоохранения, министерство социальных дел, местные ведомства);
· отсутствие жесткого планирования программы реабилитации, например, только физическую и психическую реабилитацию.
Нельзя не согласиться с автором, что конечная цель гериатрической реабилитации заключается в сохранении или восстановлении самостоятельности престарелых в физическом, психологическом, социальном и, если возможно, в профессиональном отношениях. Предложено три уровня центров реабилитации:
· местный: клубы пенсионеров, коммунальные столовые, специальные комнаты дня встреч престарелых, дневные центры;
· территориальный: интернат для престарелых или лечебный центр;
· региональный: гериатрический центр.
По мнению авторов, реабилитация должна включать процессы обучения и переобучения пациентов; требуется активное участие самого пациента. Преимуществом реабилитации является также то, что она не требует сложного оборудования и большинство мероприятий может происходить в домашних или амбулаторных условиях. Отмечается эффективность многопрофильных бригад, состоящих из медицинского и немедицинского персонала, которые способны максимально помочь функционированию пациента в соответствующей психологической, профессиональной и социальной среде. Команда психиатров, ортопедов, невропатологов и терапевтов в состоянии обеспечить обслуживание и наблюдение в течение нескольких месяцев или даже лет.
Реабилитации и гериатрической профилактике посвящен раздел недавно вышедшего популярного справочника "Старость", в котором понятие реабилитации было сужено до физических упражнений, физиотерапии, массажа и водолечения. Однако реабилитация это и социальный процесс, лечение, психотерапия, обучение и подбор работы, приспособление жизненных условий к потребностям инвалидов, "воспитание" окружения по отношению к людям с нарушенными функциями.
Крайне важным является наличие у каждого старою человека какой-то жизненной цели, не считая самого предупреждения старости или желания прожить дольше. В процессе реабилитации необходимо развить заинтересованность старого человека, в том, что его жизнь служит чему-нибудь или кому-нибудь. Важнейшие компоненты успешной реабилитации и гериатрической профилактики - противодействие общественной изоляции и одиночеству, пробуждение интересов, оживление социальных контактов, поощрение независимости, выбор осмысленной работы.
Подводя некоторые итоги, можно выделить следующие основные направления гериатрической реабилитации:
· медицинская;
· геронтологический уход;
· социальная;
· просветительная;
· экономическая;
· профессиональная.
Медицинская включает в себя физическую и психологическую реабилитацию. В свою очередь, физическая состоит из лечебной гимнастики, эрготерапии, физиотерапии и др.
Психологическую составляют как медикаментозные методы, так и различные виды психотерапии, которые широко "пронизывают" все реабилитационные мероприятия, в том числе семью, медицинский и немедицинский персонал, всю окружающую обстановку.
Геронтологический уход включает в себя три сферы: диагностика, вмешательство, результаты.
Социальная реабилитация означает ресоциализацию, т.е. возращение престарелых в общество, преодоление их изоляции, социальную активность пожилых и старых людей, расширение их социальных контактов. С этой целью используют как формальные источники помощи (государственные системы социальной помощи), так и неформальные источники -члены семьи, друзья, соседи, сослуживцы, добровольные и благотворительные организации. Важной составной частью социальной реабилитации является духовная реабилитация, смысл которой в оказании духовной поддержки престарелым.
Просветительная гериатрическая реабилитация - информация старых людей о процессах, происходящих в организме стареющих людей, о возможностях самопомощи и источниках поддержки. Это воздействие на пожилого человека в направлении усиления его уверенности в своих силах на основе приобретения нового опыта и новых ролей. Большое значение принадлежит средствам массовой информации, которые могут повышать образовательный уровень пожилых людей, информировать об общих проблемах, связанных со старостью, формировать позитивный образ пожилых людей в обществе.
Экономическая гериатрическая реабилитация означает поощрение экономической независимости пожилых и старых людей, что существенно сказывается на их психологическом состоянии. Во многом этот вид реабилитации связан с существующими в той или иной стране системами социального обеспечения, пенсионной, организации здравоохранения и социальной защиты и др.
Профессиональная гериатрическая реабилитация включает такие аспекты, как сохранение возможно более длительной трудоспособности, организацию системы переобучения и обучения пожилых и старых людей на базе реабилитационных центров, предоставление рабочих мест пожилым людям, как можно более широкое вовлечение пенсионеров в социально значимую деятельность.
Необходимо подчеркнуть, что это разделение на виды весьма условно, так как (и об этом говорилось выше) процесс реабилитации представляет собой диалектическое единство, а отдельные компоненты взаимозависимы и взаимодополняют друг друга. Конечная цель всех этих мероприятий - восстановление независимости в физическом, психическом, социальном, в том числе духовном, и, если возможно, в профессиональном отношениях, достижение лучшего качества жизни и благополучия пожилых и старых людей.
По длительности, обусловленной состоянием пожилого пациента, гериатрическая реабилитация осуществляется:
· при острых состояниях,
· при подострых состояниях,
· долговременно.
Уже на первых этапах работы стало очевидно, что одних врачебных консультаций на дому старым людям недостаточно: врач уходит, а пациент вновь остается один на один со своими проблемами. Так родилась идея создания патронажной группы для бытовой помощи и ухода за наиболее нуждающимися в нем престарелыми. Первые попытки сформировать подразделение патронажных работников были неудачны из-за отсутствия стабильного финансирования.
Оказание помощи на дому означает предоставление услуг и необходимого оборудования пациентам по месту их проживания с целью восстановления и поддержания максимального уровня здоровья, функционирования и комфорта.
Медико-социальная помощь на дому является альтернативой госпитализации пожилых людей. Этот вид помощи дешевле стационарного и амбулаторного лечения.
Реабилитационные мероприятия в отношении стареющих и старых людей желательно основывать на умелом стимулировании существующих у них психических и физических возможностей, в первую очередь с помощью тех форм деятельности, которые были ранее наиболее привычными и ценимыми, на соблюдении выработанного в прошлом ритма жизни, предупреждении и своевременном лечении интеркуррентных заболеваний.
Частная гериатрия.
И старческого возраста.
Пищеварительная система . Развиваются атрофические изменения жевательной мускулатуры и слюнных желез. Снижение секреции слюны, ее ферментативной активности, выпадение зубов, ослабление жевательной мускулатуры ухудшают механическую обработку пищи в ротовой полости, создают неблагоприятные условия для ее переваривания. Наблюдается атрофия слизистой оболочки пищевода, снижаются тонус его мускулатуры и величина внутрипищеводного давления, ослабляется перистальтика. Атрофические изменения обнаруживаются в слизистой и мышечной оболочках желудка. Склерозирование артериальных сосудов, уменьшение плотности капилляров ухудшают кровоснабжение желудка. Нервный аппарат желудка подвергается деструктивно-дегенеративным изменениям. Снижается секреторная функция желудка: уменьшаются количество базального и стимулированного желудочного секрета, продукция соляной кислоты, пепсина и гастромукопротеина. Падают общий тонус желудка, его двигательная активность, сила сокращений, укорачивается период работы. С возрастом увеличивается длина кишечника, уменьшается толщина слизистой оболочки кишки за счет укорочения кишечных ворсинок и уменьшения криптогенного слоя, а также продукция кишечных ферментов. Эти изменения приводят к нарушению процессов пристеночного пищеварения и всасывания.
С возрастом развивается атрофия ацинозных клеток поджелудочной железы с замещением их соединительной тканью и развитием междолькового и внутридолькового фиброза; часть долек полностью замещается жировой тканью. Снижается васкуляризация поджелудочной железы, развивается периваскулярный фиброз внутри- и междольковых сосудов. Изменениям подвержен и инсулярный аппарат железы: увеличивается число мелких островков Лангерганса, уменьшается количество островков большого размера, нарастает количество альфа-клеток, тогда как число бета-клеток снижается. С возрастом ослабевает внешнесекреторная функция поджелудочной железы - снижаются количество сока, концентрация в нем бикарбонатов, трипсина, амилазы и липазы.
Масса печени и ее размеры в процессе старения уменьшаются. В гепатоцитах сокращается площадь энергообразующих и белоксинтезирующих структур, накапливаются липиды, липофусцин, увеличивается число двуядерных и полиплоидных клеток. Уменьшаются площадь соприкосновения гепатоцитов с синусоидами и количество капилляров на единицу площади паренхимы печени. Увеличивается площадь просвета желчных протоков, снижается их тонус, что способствует замедлению тока желчи. Повышается уровень свободного билирубина в результате замедления процесса глюкуронирования в гепатоцитах. С возрастом снижаются белково-образовательная и дезинтоксикационная функции, нарушаются гликогенпродуцирующая и экскреторная функции печени. Увеличивается объем желчного пузыря. Фиброзные изменения мускулатуры дна желчного пузыря, снижение эластичности его стенок, деформация клапанного аппарата наряду с регуляторными нарушениями приводят к снижению его двигательно-эвакуаторной функции, увеличению объема остаточной желчи, что способствует образованию желчных камней.
Большая распространённость атрофического гастрита у пожилых обусловлена длительным течением бактериального хронического гастрита, часто развивающимся в пожилом и старческом возрасте дуоденогастральным рефлексом и, вследствие этого, возникновением раздражения и повреждения слизистой оболочки желудка. Также хронический гастрит может быть обусловлен ятрогенными причинами (частое употребление различных медикаментов).
Клинические проявления атрофического хронического гастрита в пожилом и старческом возрасте неспецифичны. Необходимо помнить, что симптомы хронического гастрита могут маскироваться сопутствующей патологией (ИБС, хронический панкреатит и др.).
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки . Этиология и патогенез язвенной болезни у людей старшего возраста имеют особенности, обусловленные снижением активности холинергической системы и относительным повышением активности симпатоадреналовой системы, атеросклерозом, ухудшением трофики слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, ослаблением ее защитных механизмов. Различают язвенную болезнь, возникшую в молодом и среднем возрасте (так называемая старая язвенная болезнь); язвенную болезнь, начавшуюся и развивающуюся в пожилом и старческом возрасте («поздняя»); «старческие» язвы, обусловленные нарушением кровообращения в результате заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной систем, приемом определенных лекарственных препаратов и т.д.
Клинически язвенная болезнь в пожилом и старческом возрасте характеризуется умеренно выраженным болевым синдромом, отсутствием его четкой связи с приемом пищи. Локализация боли весьма разнообразна и часто нетипична, что обусловлено как осложнениями основного заболевания (перигастрит, дуоденит, пенетрация язвы), так и сопутствующими заболеваниями органов брюшной полости. Отмечено преобладание диспептического синдрома над болевым. Характерны отрыжка, тошнота, изжога, запоры, похудание, реже рвота. Течение болезни отличается монотонностью, отсутствием четкой периодичности и сезонности обострений. Чем старше больной, тем чаще встречается бессимптомное течение заболевания, и впервые язва проявляется кровотечением или перфорацией. На фоне длительных небольших кровотечений, нередко протекающих скрыто, развивается гипохромная анемия, которая становится в этих случаях единственным и ведущим клиническим проявлением болезни. Часто определяется снижение кислотной и слизеобразующей функции желудка.
Решающее значение в диагностике имеет рентгенологическое и эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки. Язвы желудка, возникшие в пожилом и старческом возрасте, отличаются значительными размерами, неглубоким дном, нечеткостью и кровоточивостью краев, гиперемией и атрофией окружающей слизистой оболочки. У лиц старше 60 лет язвы локализуются преимущественно в желудке (в 3 раза чаще, чем у больных молодого и среднего возраста). Наблюдается замедление рубцевания язвы; значительно чаще, чем у молодых, встречаются осложнения (кровотечения, прободение, пенетрация, малигнизация язвы).
Лечение язвенной болезни у пожилых и старых людей существенно не отличается от комплексной терапии этого заболевания у людей молодого и среднего возраста. Целесообразно назначать противоатеросклеротические средства, поливитаминные комплексы, новокаин, анаболические стероиды, тканевые препараты (взвесь и экстрат плаценты, алоэ) и др.
Правила питания больных пожилого и старческого возраста .
В настоящее время гипокалорийную и ограниченную по объёму диету рассматривают как один из эффективных методов борьбы с процессом преждевременного старения. В пищевом рационе пожилого человека рекомендуемое соотношение между белками, жирами и углеводами составляет 1:0,9:3,5, т.е. нужно снизить дозу потребляемых жиров и углеводов (для мужчин и женщин молодого возраста, занятых умственным трудом, рекомендуется соотношение 1:1,1:4,1). Следует ограничить потребление продуктов, содержащих пуриновые основания, щавелевую кислоту и холестерин, обеспечив достаточное количество овощей и фруктов, содержащих соли калия, магния, железа, микроэлементы, витамины и органические кислоты. Для лиц пожилого и старческого возраста наиболее рационально четырёхразовое питание. Рекомендуемая калорийность пищи составляет 1900-2000 ккал для женщин старше 60 лет и 2000-3000 ккал для мужчин того же возраста. Калорийность первого завтрака должна составлять 25% суточного рациона, второго - 15%, обеда - 40-45% и ужина (не позже чем за 2 ч до сна) - 15-20%.
Послабляющий эффект . Следует рекомендовать за 1 ч до еды утром выпивать 1 стакан сока, отвара шиповника или просто кипячёной воды комнатной температуры, на ночь - 1 стакан кефира. Калорийность пищевого рациона следует ограничивать за счёт снижения, потребления высококалорийных продуктов: безусловному ограничению подлежат сахар и другие сладкие продукты, соль, жир и жирные продукты. Рафинированный сахар целесообразно заменить мёдом, который быстро всасывается в ЖКТ, обладает мягким седативным эффектом, действует послабляюще и предупреждает запоры.
Антиатеросклеротическая направленность питания может быть достигнута снижением общей калорийности пищи и включением в неё продуктов, нормализующих липидный обмен. Рекомендуется увеличить долю растительных жиров (до 2 ст.л. подсолнечного, оливкового или кукурузного масла в сутки). Содержащиеся в них биологически активные вещества (полиненасыщенные жирные кислоты, фосфатиды и фитостерины) в совокупности оказывают благоприятное воздействие на обмен холестерина (допустимо употребление холестерина с пищей в количестве до 300 мг/сут). Кроме того, растительные масла обладают хорошим желчегонным действием и послабляющим эффектом.
В качестве источника витаминов, микроэлементов и активного противоатеросклеротического средства рекомендуют включение в диету морской капусты. Больным можно рекомендовать приобретать в аптеках аптечный порошок морской капусты (ламинарии сахаристой). Свежей ламинарией (морской капустой) питаются жители Японии, Приморья, побережья Белого моря, и у них зарегистрирована значительно меньшая частота случаев развития заболеваний сердца и сосудов.
Растительная клетчатка . Общее количество растительной клетчатки для лиц пожилого возраста должно составлять 25-30 г/сут. Волокнистые вещества пищи (сложные углеводы, содержащие клетчатку, пектиновые вещества и др.) обладают способностью адсорбировать пищевые и токсические вещества и улучшать бактериальное содержимое кишечника. Активация моторной деятельности кишечника, нормализация стула под влиянием пищевых волокон выступают реальной мерой профилактики дивертикулёза и злокачественных образований.
Дивертикуле (лат. diverticulum - дорога в сторону, ответвление) - выпячивание стенки полого органа (кишки, пищевода, мочеточника и др.), сообщающееся с его полостью.
Витамины . Особое значение в поддержании гомеостаза стареющего организма имеют витамины. Латентный гиповитаминоз, развивающийся вследствие свойственных возрасту обменных нарушений, проявляется обычно у пожилых людей при сахарном диабете, полиурии, частом жидком стуле, во время инфекционных заболеваний. Полноценный режим питания, включающий зерновые культуры и фрукты в свежем виде, позволяет обогатить рацион витаминами. Но даже в летний и осенний сезоны пожилым людям необходимо дополнительно принимать витаминные препараты.
Минеральные вещества . С возрастом в организме происходит накопление одних минеральных веществ при снижении других. Например, изменение соотношения калия и натрия в пользу увеличения последнего способствует задержке жидкости, отрицательному влиянию на функции сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем. Пожилые люди особенно чувствительны к недостатку солей калия, и у них быстро развивается гипокалиемия, особенно на фоне терапии мочегонными препаратами. К клиническим проявлениям гипокалиемии относят нарушения ритма, ослабление мышечного тонуса, повышенную чувствительность к холоду, судороги мышц (особенно мышц ног по ночам), снижение концентрационной способности почек и кислотности мочи. Идеальными продуктами, в которых низкое содержание натрия сочетается с высоким содержанием калия, выступают овощи (картофель и др.), фрукты (бананы, апельсины и др.), сухофрукты (чернослив, урюк, изюм, курага).
С возрастом у людей нередко отмечают повышенное отложение солей в одних тканях на фоне снижения содержания минеральных веществ и интенсивности их обмена в других - например, стареющий организм способен накапливать кальций в стенке сосудов, хотя дефицит кальция выступает одной из причин старческого остеопороза. Нормативное поступление в организм кальция для пожилых людей аналогично таковому в среднем возрасте (800-1000 мг/сут). Источники легкоусвояемого кальция - молоко, кисломолочные продукты, сыр.
Кулинарная обработка . В старческом возрасте могут происходить изменения в жевательном аппарате, отсюда возникают особые требования к выбору продуктов и способам кулинарной обработки. Легче подвергаются действию пищеварительных ферментов мясо в рубленом виде, рыба, творог. Из овощей предпочтительнее свёкла, морковь, кабачки, тыква, цветная капуста, помидоры, картофель (в виде пюре). Кочанная капуста должна быть ограничена в рационе, так как при её чрезмерном употреблении усиливаются процессы брожения в кишечнике. Пища не должна быть слишком горячей или холодной. Из специй и приправ рекомендуют преимущественно не-большое количество чеснока и хрена.
Пациентов.
Эндокринная система . Широко распространенное представление о снижении концентрации гормонов в крови в процессе старения не подтвердилось. Оказалось, что концентрация одних гормонов (тестостерон, эстрадиол, тиреотропный гормон, тироксин) падает, других (кортизол, альдостерон, кальцитонин) не изменяется, третьих (вазопрессин, фолликулостимулирующий, лютеинизирующий гормоны) повышается. Содержание инсулина в крови в части случаев снижается, а у людей с пониженной толерантностью к углеводам - растет, хотя физиологическая активность инсулина у них снижается. Эти неравномерные изменения концентрации гормонов в крови при старении определяют особенности гормонального статуса пожилых и старых людей. Наиболее выраженные сдвиги возникают в климактерическом периоде. Наступают изменения во всех звеньях саморегуляции эндокринных функций: изменяются гипоталамо-гипофизарные связи, реакция эндокринных желез на действие тропных гормонов гипофиза.
Сахарный диабет, гипотиреоз.
Лекция №1. Гериатрия как составная часть геронтологии. Структура, цели и задачи гериатрической службы.
Геронтологическая психиатрия - раздел психиатрии, изучающий все, что связано с психическим состоянием пожилых людей. Непатологические изменения в психике и поведении пожилых: 1) снижение функции анализаторов, ухудшение коммуникаций 2) непатологическое снижение когнитивных функций: чаще памяти на недавние события 3) уменьшение потребности во сне 4) часто снижение либидо и потенции 5) снижение уровня социальных притязаний, амбиций, стремлений; консерватизм, удовлетворенность жизнью 6) понижение уровня в головном мозге серотонина, норадреналина, ГАМК, АХ, что повышает подверженность пожилых депрессии в ответ на воздействие психострессоров Пресенильные психозы: 1. депрессия - часто похожа на деменцию (псевдодеменция); прием антидепрессантов быстро редуцирует симптоматику 2. пресенильный инволютивный параноид - бред малого размаха (ограничен кругом семьи, квартиры, соседей), синдром "плюшкина", бред ревности Сенильные психозы (синоним - деменции, хронический мозговой синдром) - синдром заболевания головного мозга, который проявляется повреждением когнитивной сферы, снижением интеллектуальных и других высших корковых функций (абстрактного мышления, памяти, сообразительности, уровня суждений, способности к обучению, счета, письма, речи): 1. Болезнь Альцгеймера (БА) - первичное дегенеративное заболевание головного мозга, главным проявлением которого является постепенно прогрессирующая деменция. Этиопатогенез: причины достоверно неизвестны, есть наследственная предрасположенность; факторы среды влияют на степень проявления генетического дефекта, в результате происходит постепенная диффузная атрофия мозга с расширением мозговых желудочков (начинается с атрофии теменно-затылочно-височных долей), при этом в головном мозге возникают характерные патоморфологические проявления болезни (сенильные бляшки из бета-амилоида, зернисто-васкулярная дегенерация нейронов вокруг бляшек, нейрофибриллярные клубки внутри нейронов в коре); высказывается также роль изменения содержания в головном мозге нейромедиаторов (серотонина, АХ). Клинически эти изменения проявляются прогрессирующим слабоумием. Заболевание начинается чаще после 65 лет (БА, тип 1), реже до 65 лет (БА, тип 2) всегда постепенно, очень растянуто во времени. У пациента происходит медленное и неуклонное снижение интеллекта, памяти, сообразительности. Ухудшается моторная координация, присоединяются расстройства речи, счета, письма, праксиса, постепенно утрачиваются прежние знания, умения и навыки. Сознание нарастающей катастрофы на ранних стадиях болезни сохранено, поэтому возникает тревога, чувство вины, растерянность, попытки как-то замаскировать свою несостоятельность. В последующем сознание болезни исчезает, поведение пациента становится все более монотонным и нецеленаправленным, утрачиваются элементарные навыки самообслуживания. Течение болезни необратимо, продолжительность от первых признаков до смерти 7-10 лет. Лечение: этиотропное отсутствует, патогенетическое: такрин, арисепт - ингибиторы ацетилхолинэстеразы, уменьшающие прогрессирование деменции, также применяют антиоксиданты, селективные ингибиторы МАО типа В; социально-средовые и психологические воздействия, правильный уход, помощь членов семьи, осуществляющие уход за пациентом (привычная обстановка в квартире, рутинный распорядок дня, освещение в ночное время квартиры, система ориентиров, соблюдение навыков опрятности, устранение причин возможной агрессии и т.д.); работа с семьей. 2. Сосудистая деменция (F01) - вторая после БА группа состояний деменции в пожилом возрасте, ступенчато нарастающее снижение интеллекта и когнитивных функций вследствие повторяющихся нарушений мозгового кровообращения, преимущественно в мелких и средних сосудах, и следующих за ними паренхиматозных повреждений. Этиопатогенез: причина деменции - накопление в головном мозге очагов некроза, которые возникают в результате мнокократных повторяющихся инсультов (чаще ишемических); определенную роль играет и сужение сосудов мозга вследствие атеросклероза. Клиника: начало заболевания острое и отчетливое, после нескольких эпизодов нарушения мозгового кровообращения. Прогрессирование деменции идет ступенчато, с каждым новым эпизодом, при этом бывают периоды относительной стабилизации и улучшения когнитивных функций. Характерны эмоциональная лабильность, слезливость, сосудистые жалобы, колебания АД, очаговая неврологическая симптоматика. Сознание болезни и личностные особенности сохраняются дольше, чем при БА. Варианты сосудистой деменции: мультиинфарктная деменция; сосудистая деменция с острым началом ("постинсультное слабоумие"); субкортикальная сосудистая деменция (энцефалопатия Бинсвангера). Лечение: антиагреганты (аспирин), средства, улучшающие мозговой кровоток (циннаризин, винпоцетин), ноотропы (пирацетам, энцефабол), танакан; коррекция сопутствующих заболеваний; социально-средовые и психологические воздействия, правильный режим, обучение членов семьи. 3. Более редкие формы деменции: а) деменция при болезни Гентингтона - наследственное заболевание, обширная атрофия мозга с поражением базальных ганглиев б) деменция при болезни Пика - атрофия преимущественно лобных долей с ранней утратой социальных навыков, расторможенностью влечений, потерей ядра личности в) деменция при болезни Паркинсона и т.д. Дифференциальная диагностика БА и сосудистой деменции:
| Признак | Сосудистая деменция | Болезнь Альцгеймера |
| Пол | чаще мужчины | в 2 раза чаще женщины |
| Типичный возраст начала | 50-60 лет | 65 лет и старше |
| Характер начала | более острое | очень постепенное |
| Течение | ступенчатое, с периодами улучшений | неуклонно прогрессирующее |
| Характер деменции | более лакунарная | более тотальная |
| Критика и сознание болезни | относительно долго | рано исчезают |
| Очаговые неврологические нарушения | весьма часты | редки |
| Сосудистые жалобы | часты | редки |
| Гипертензия в анамнезе | характерна | не характерна |
| Инсульты в анамнезе | характерны | не характерны |
Вы также можете найти интересующую информацию в научном поисковике Otvety.Online. Воспользуйтесь формой поиска:
Еще по теме 16. Геронтологическая психиатрия. Психические заболевания позднего возраста. Дифференциальная диагностика болезни Альцгеймера и сосудистой деменции.:
- 16. Геронтологическая психиатрия. Психические заболевания позднего возраста. Дифференциальная диагностика болезни Альцгеймера и сосудистой деменции.
- 43. Дегенеративные заболевания мозга: болезни Альцгеймера, Пика, сенильная деменция. Сравнительная клиническая характеристика, течение, прогноз. Принципы лечения.
- 44.Дегенеративные заболевания мозга: болезни Альцгеймера, Пика, сенильная деменция. Сравнительная клиническая характеристика, течение, прогноз. Принципы лечения.
- 116.Изменения в ЦНС при старении, дегенеративных процессах и деменции. Первичные и вторичные деменции. Болезнь Альцгеймера.
- Лекция 8 Дифференциальная диагностика сосудистых заболеваний ЦНС.
- 7. Понятие симптома и синдрома в психиатрии, их значение для диагностики психических болезней.
- 15. Психические нарушения при заболеваниях сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда, церебральный атеросклероз).
Геронтология - наука о старении, о психологических и физиологических возрастных изменениях, которые неизбежно влекут за собой изменение общественных ролей, потерю чувства значимости, сопровождается утратой множества функций, вызывает одиночество, порождает ощущение беспомощности. И все это выглядит как необратимый процесс.
Если у молодости с ограниченными возможностями еще остается шанс что-то скорректировать, то у старости совсем другая история. Пожилые люди страдают бессонницей, депрессией, потерей основных ориентиров, и именно здесь нужна более квалифицированная психологическая помощь.
Утрата ли близкого человека, рабочих навыков или безразличие со стороны родных - все это предмет пристального внимания специалистов, хотя бы потому, что подобное, в том или ином варианте, ожидает каждого. Это, в конце концов, проблема всего человечества.
Подобной проблематикой призваны заниматься социальные службы: обеспечивать бесплатное обслуживание, помощь в решении бытовых и медицинских проблем.
Вопросы одиночества иногда могут решаться через соответствующие организации, через проведение культурно-массовых мероприятий, экскурсий, создание различных клубов по интересам, питанием в рамках государственной программы по адаптации и социального обслуживания пенсионеров.
Внутренние проблемы подозрительности и общего недоверия к окружающему миру у людей старшего поколения связано с социальными переменами в их жизни: выпадением из жизни социума и безучастия общества в их судьбе.
Незнание, непонимание каких-то технических новшеств рождает еще большую отстраненность, поскольку и силы не те, и здоровье тоже. Восприятие уже не то, что было раньше. Память не всегда правильно работает и порой не помнишь, что было пару часов, дней назад. Забывчивость, потеря координаций движений в процессе старения - с годами проявляется все обширнее и острее. Мыслительные процессы путаются, зрение и слух ухудшаются, в костях появляется неподвижность суставов, соединяющих их. Ноги ходят все хуже и медленнее, а голос «тускнеет и садится». Полы уже самим не помыть, окна тоже. Приготовить что-то простое может и получится, но долго около плиты стоять не получается, ноги все чаще болят. Люди все более чувствуют себя обузой. Бесполезными и ущербными.
Так выглядит картина старения со стороны, но если взглянуть на проблему изнутри, глазами стариков, то мы увидим потерю каких-либо стимулов, и, как следствие, нежелание что-либо делать и напрягаться. Но бывает, что и в преклонном возрасте конкуренция иногда спасает и помогает жить, - например, общение со своей подружкой, которая лучше тебя двигается и соображает.
Уход от одиночества через заботы о членах семьи и их понимание, выходит, не просто доброе дело. Хорошо, когда есть внуки, которым нужны бабушки и дедушки, и дети, которые ценят их внимание и заботы, и благодарны. А если нет?!..
Муж умер, друзья и товарищи тоже. Осталась совсем одна, просто старушка. Конечно, на этот случай есть центры социального обслуживания, соседские клубы по интересам, внимательное отношения со стороны медицинской службы, всё это может в какой-то мере морально поддержать и вселить веру в светлое будущее. Но лучше, когда сверстники общаются друг с другом и их объединяют какие-либо общие дела. Тогда не так страшно, и совет всегда есть у кого спросить, и в общество вовлечен. Многие стесняются, правда, обращаться за помощью. Гордость и воспоминания о том "какая я раньше сильная была", не позволяют ослабевшей женщине поддерживать свой жизненный тонус с посторонней помощью. Но лучше все-таки обратится, поскольку ситуация может приобрести трагический характер из-за собственной недальновидности.
С возрастом у людей возникает больше проблем со здоровьем. Статистика свидетельствует, что в возрасте 60-74 лет заболеваемость возрастает в 2 раза по сравнению с заболеваемостью у лиц, относящихся к молодым возрастным группам. В возрасте 75-89 лет этот показатель становится еще больше. Заболеваемость становится в 6 раз выше. Из этого можно сделать вывод, что лица пожилого и старческого возраста очень сильно нуждаются в медицинской помощи. В связи с этим очень актуальна гериатрия. Это специальный раздел медицины.
Понятие геронтологии
В медицине есть 2 термина - геронтология и гериатрия. Под первым из них понимается сложная естественная наука, которая занимается изучением процессов старения, рассматривает его биологические, социальные, психологические, медицинские аспекты. В геронтологии выделяют несколько разделов:
- Биологическое старение. Эта область науки изучает процессы, протекающие в организме в связи с его старением.
- Социальная геронтология. Данный раздел занимается изучением воздействия социально-культурных и социальных условий на старение. Также он рассматривает социальные последствия этого естественного процесса.
- Гериатрия. Это важный раздел геронтологии. Он включает в себя медицинские аспекты старения.
Основы гериатрии
Из вышеприведенного разъяснения термина понятно, что данный раздел геронтологии занимается вопросами сохранения здоровья у старых и пожилых людей. Предмет гериатрии - изучение протекания обычных болезней и старческих патологий, их диагностирование, особенности лечения и профилактика.
Основные задачи гериатрии можно сформулировать следующим образом:
- изучение особенностей различных заболеваний у лиц старческого и пожилого возраста;
- изучение клинического течения недугов;
- лечение и профилактика болезней;
- выявление тех возможностей, благодаря которым можно повлиять на процессы старения, протекающие в человеческом организме.
Возраст в гериатрии
В жизни человека выделяют поздний возраст. Всемирная организация здравоохранения делит его на несколько периодов. Из этой классификации можно выделить пожилой возраст в гериатрии:
- молодой - до 45-летнего возраста;
- средний - от 45 до 59 лет;
- пожилой - от 60 до 74 лет;
- старческий - от 75 до 89 лет;
- долгожители - старше 90 лет.
Гериатрия изучает возрастные периоды, начиная с пожилого. Стоит отметить, что все эти границы являются условными, ведь у некоторых людей начинается преждевременное старение. К факторам, влияющим на его развитие, относят болезни в хронической форме, вредные привычки, продолжительные и часто повторяющиеся стрессы, неправильное питание, вредные факторы окружающей среды.
Особенности болезней пожилого и старческого возраста
Изучаемые болезни в гериатрии имеют определенные особенности:
- В основном выявляются специалистами хронические формы недугов.
- Болезни часто протекают незаметно. Признаков отмечается мало. Иногда под часто встречающимися симптомами скрываются опасные заболевания, т. е. недуг протекает «под маской».
- В пожилом и старческом возрасте у людей часто обнаруживаются осложнения, возникшие на фоне основного заболевания, наблюдается большая склонность к рецидивам.
- Для недугов характерна полиморбидность. Этим термином обозначается множественность патологических процессов. Чтобы понять его, можно привести пример. Когда у старого человека обостряется какое-либо заболевание, у него развивается недостаточность одной из систем внутренних органов. Из-за этого нарушается функционирование другой системы. В итоге развивается синдром взаимного отягощения.
Оказание гериатрической помощи
В современных цивилизованных государствах общество заботится о стариках. Не исключением является Россия. В 2016 году в нашей стране был утвержден Министерством здравоохранения порядок оказания медицинской помощи по гериатрии. Согласно ему, люди могут получить:
- первичную специализированную медико-санитарную помощь амбулаторно или в условиях дневного стационара ;
- специализированную (в том числе высокотехнологичную) помощь в дневном и в обычном стационаре;
- паллиативную помощь амбулаторно или стационарно.
Все необходимые мероприятия могут проводиться в гериатрических отделениях (кабинетах) медицинских учреждений, которые оказывают амбулаторную помощь, в гериатрических отделениях медицинских организаций, оказывающих помощь в стационарных условиях, в гериатрических центрах.
Подробнее о гериатрической службе
В законодательстве России делаются первые шаги по развитию помощи пожилым людям, в различных пособиях разъясняется понятие о гериатрии. На данный момент гериатрическая служба в нашей стране до сих пор представлена фрагментарно. Она не является единой системой с налаженным взаимодействием между звеньями. Несмотря на это, гериатрия будет постепенно развиваться. В каждом регионе появится главный гериатр и специалисты, которые сформируют единую команду по оказанию помощи пожилым людям и людям в старческом возрасте.
Какой должна быть гериатрическая служба? Ее основу должны представлять медицинские работники - врачи, средний и младший медицинский персонал. Важную роль способны сыграть психологи. Они помогают справляться с синдромом одиночества, решают проблемы, связанные с психологическим и физическим насилием в семье, занимаются социальным и психологическим консультированием.
В команду гериатрической службы должен входить социальный работник. Он дает различные рекомендации пациенту и членам его семьи, рассказывает о льготах и пособиях, о лекарствах, которые можно получать бесплатно, оповещает о социальных программах.
Особенности оказания лечения
У пожилых людей, как правило, имеется сразу несколько заболеваний. Очень важно правильно продумать лекарственную терапию, чтобы не навредить человеческому организму и добиться положительного результата. Молодым людям можно было бы назначить комплексное лечение от всех выявленных недугов. В отношении лиц старческого возраста это неправильно. Дело в том, что в организме человека в старческом или пожилом возрасте все процессы протекают не так, как в молодости. Из-за приема различных лекарств состояние человека может только ухудшиться.
Гериатрия - это то, что направлено на сохранение здоровья пациента. Именно поэтому основная рекомендация в лечении заключается в применении цель-ориентированной терапии. Врач при постановке диагнозов выбирает основную проблему у пациента, снижающую качество его жизни. Затем специалист назначает подходящее лечение этого заболевания с учетом возраста.
Пример лечения гипертонии в гериатрии
Артериальная гипертензия (повышенное давление) - распространенная проблема. С ней сталкиваются и молодые, и пожилые люди. При лечении пациентов, относящихся к молодым возрастным группам, специалисты с помощью медикаментозной терапии стремятся снизить артериальное давление до нормальных показателей.
При лечении пожилых людей и лиц старческого возраста врачи не ставят цели в том, чтобы достичь определенной нормы. Ориентируются специалисты на более мягкие показатели. Не в излечении всех болезней сразу видит свою цель гериатрия. Это и невозможно. Помощь людям оказывается для сохранения высокого качества жизни и способности к самообслуживанию, уменьшения риска инвалидизации.
